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購入希望金額
申込み総額をご記入下さい
万円希望
使用されますカードの枚数をご記入下さい
枚
カードの種類(VISA マスター等)と、申込み額をそれぞれご記入下さい。
種類
万円
種類
万円
種類
万円
種類
万円
種類
万円
※シティバンクカード、TS3カードは高額決済の場合、審査が厳しいですので、ご利用頂けません
※5枚以上ある場合はこちらにご記入下さい
配達希望日
配達ご希望日がありましたらご記入下さい。無い場合は空欄で結構です
配達ご希望日
月
日
※お申込み時間、地域によってご希望に添えない場合もありますので予めご了承願います。
振込先銀行
銀行名
フリガナ
支店名
フリガナ
種別
普通
当座
口座番号
名義人
フリガナ
※お申込者名と同一名義の口座とさせていただきます
ご利用コース
Aコース
Bコース
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